Cuestionario de Historia Familiar Genética
e Historia del Embarazo

Sección 1.
Información sobre el paciente

Fecha de la consulta:
  
Nombre del paciente:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
  
Dirección del Hogar:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Telefono del Hogar:
Telefono del Trabajo:
Ocupación:
Su Médico o Clínica:
Telefono de su médico:

Sección 2.
Información sobre el Padre del bebé

Nombre del padre del bebé:
Fecha de Nacimiento del padre del bebé:
Ocupación del padre del bebé:

Sus respuestas a las siguientes preguntas nos ayudarán a evaluar la salud de su futuro bebé. Puede ser que sus respuestas nos indiquen que sea conveniente hacerse ciertas pruebas adicionales durante su embarazo. Si tiene alguna duda con respecto a las respuestas, por favor consulte con otros familiares suyos antes de la cita. La calidad del servicio de genética médica que le ofrecemos depende de la información que nos provea. Toda esta información se mantiene completamente confidencial.

Sección 3.
¿De qué ascendencia son usted y el padre del bebé ?
Paciente
Padré del Bebe
China, india asiática, taiwanesa, filipina, coreana o del sureste del Asia
Italiana, griega, del oriente medio, o española .
Judía, canadiense de ascendencia francesa o cajun
Afroamericana, de ascendencia africana, puertorriqueña, centroamericana o de raza negra
Hispano, Mejicano,centroamericano
Caucásica (raza blanca)
Otra (Por favor, especificar)

Sección 4.
¿Ha padecido usted, el padre de su bebé o algún otro familiar de alguna de las condiciones en la lista siguiente?

Por favor, escoja Sí o No
síndrome de Down:

otro problema de cromosomas:

 
retraso mental o autismo:
 
espina bífida (columna vertebral abierta):
 
anencefalia (cráneo abierto):
 
enfermedad de la sangre que resulta en un exceso de sangramiento, como hemofilia:
 
distrofia muscular u otra enfermedad neuromuscular:
 
fibrosis quística:
 
neurofibromatosis:
 
enfermedad de los huesos, como enanismo:
 
enfermedad poliquística de los riñones:
 
enfermedad de Huntington:
 
defecto de corazón congénito (al nacer):
 
labio leporino/paladar abierto:
 
blindness / deafness:
 
bebé que murió durante su primer año de vida:
 
bebé nacido muerto o pérdida de 2 embarazoso más:
 
cualquier defecto de nacimiento no antes mencionado:
 
cualquier otra condición hereditaria:
 
otra condición médica seria:
 
Es usted o el padre del bebé adoptado?
 
Are you and the father of the pregnancy related
to each other - other than by marriage?
 
Is there a history of infertility in you or father of the pregnancy?
 
Was an egg donor or donor sperm used for this pregnancy?
 
Have you had preimplantation genetic diagnosis (PGD) ?
 
Have you had intracytoplasmic sperm injection (ICSI)?
 

Sección 5.

Durante este embarazo ha tenido o usado:
 
Sí
  
mmedicinas (aparte de las vitaminas
prenatales e hierro):
(Por favor, especificar)
drogas:
 
bebidas alcohólicas:
 
radiografías (rayos X):
 
cigaros:
 
salpullido, enfermedades contagiosas, o fiebre:
 
sangramiento u otra complicación del embarazo:
 
diabetes, fenilcetonuria o lupus:
 
una prueba de selección del suero materno:
fecha cuando le sacaron la sangre